Eventos adversos producidos durante la asistencia sanitaria

Abstract

El impacto de los Eventos Adversos (EA) durante la asistencia sanitaria es un problema de salud pública de gran actualidad y muy presente a nivel mundial, provocando tres veces más muertes que los accidentes de tráfico. Afecta a todos los niveles sanitarios y perturba de forma relevante la seguridad del paciente. Los objetivos de este trabajo son: conocer la prevalencia de los EA en las unidades asistenciales españolas, comparar el impacto de estos a nivel nacional e internacional, y conocer la forma de notificación así como las estrategias de mejora de los mismos. Para ello, se llevará a cabo una revisión de la literatura bibliográfica en la que se recogerán y se analizaran artículos de carácter científico publicados en revistas indexadas en las bases de datos más consultadas. Se utilizaran artículos escritos tanto en castellano como en inglés, vinculados al área de conocimiento y de interés para esta revisión. Finalmente se han incluido 50 referencias bibliográficas. Así encontramos que los EA en los servicios de hospitalización del ámbito internacional tienen una incidencia máxima de 16.6%, y un 10.11% en España, que aumenta hasta el 25% cuando se trata de unidades especiales. El 4% producen la muerte del paciente. Más del 80% son evitables y el 95% no se notifican. Enfermería es responsable del 33% de EA producidos. Como conclusiones destaca la inexistencia de un mecanismo de prevención eficaz para menguar el impacto de los EA, pese a su gran incidencia. El miedo a represalia y la falta de consciencia de producción del EA por parte de los profesionales de la salud, hacen que se produzca una gran infra-notificación de estos, lo cual dificulta el cumplimiento de las medidas de prevención. Se debe extender la preocupación por el impacto de los EA al ámbito social, sin limitarse solamente al sanitario. Para ello, es necesario concienciar a los profesionales de la salud en primer lugar, trasladándose así a la sociedad en general, con el objetivo de disminuir el impacto en la salud pública de la llamada “Epidemia Oculta de los Errores Sanitarios”.

The impact of Adverse Events (AE) during health care services is a one of the main public health problems in our country that is present in the world, causing three times more deaths than traffic accidents. It affects all healthcare levels and disturbs patient safety. The aims of this project are to determine the prevalence of AE in Spanish healthcare units, to compare the impact of AE at both national and international levels, and finally to determine the reporting systems and strategies for improving AE. This will be a review of bibliographical literature on which scientific articles published on indexed journals on scientific databases will be collected and analyzed. These articles will treat the area of knowledge and interest for this review and will be written in Spanish or English either. Finally, 50 references will be listed. The results show that the highest incidence of AE obtained was 16.6 % in international hospitalization services and 10.11 % in Spain, which increases to 25% when it comes to special units. 4% of all AE cause death, over 80% are preventable, and 95% are not reported. Nursing is responsible for 33% of AE. As a conclusion, this review highlights the lack of an effective prevention mechanism to reduce the impact of AE, due to AE high incidence during health care services. Fear of being retaliated and lack of awareness of EA production by nursing teams cause a great underreporting of AE, which makes it more difficult to apply prevention measures. The concern about the impact that has AE must be extended among social environment, not only among the sanitary one. It is necessary to raise awareness of AE among both nursing professionals and society in order to decrease the impact on public health of “Hidden Epidemic of Healthcare Errors".